Le point critique pour les bébés atteints de HDC n’est pas l’anomalie de leur diaphragme, mais le volume pulmonaire disponible à la naissance. Dans l’utérus, le bébé est oxygéné par sa mère à travers le placenta. En revanche, à la naissance, un bébé a besoin de ses propres poumons pour respirer et fournir une quantité suffisante d’oxygène aux autres organes. Même si le poumon humain peut encore se développer énormément après la naissance, il n’est pas toujours assez volumineux pour assurer une prise d’oxygène suffisante durant les premiers jours de la vie. Par conséquent, des soins néonatals intensifs ne suffisent pas toujours pour permettre à certains enfants de survivre. Dès lors, si l’on veut améliorer le pronostic de ces cas très graves de HDC, il faut faire quelque chose avant la naissance pour améliorer la croissance pulmonaire et permettre à ces bébés de partir d’un meilleur pied.

 

Les chercheurs explorent cette voie depuis plus de 25 ans. Au début, ils ont tenté de créer de l’espace pour le développement pulmonaire comme on le fait après la naissance : ces chercheurs corrigeaient l’anomalie diaphragmatique au cours de la grossesse. Il fallait, pour ce faire, inciser l’abdomen et l’utérus de la mère afin d’effectuer une opération complexe du fœtus (appelée « chirurgie fœtale ouverte »). Cette procédure était techniquement possible et fonctionnait dans une certaine mesure, puisqu’elle créait de l’espace pour permettre aux poumons de se développer. Toutefois, les bébés présentant une hernie sévère (et ayant, donc, des poumons très petits) – qui auraient dû être les principaux bénéficiaires de ces interventions – ne pouvaient pas être aidés de cette manière, tout simplement parce qu’il était impossible de ramener le foie en dessous du diaphragme, sans entortiller et obstruer les vaisseaux sanguins revenant du cordon ombilical. C’est pourquoi la pratique consistant à corriger l’anomalie avant la naissance a été abandonnée.

 

Aujourd’hui, la thérapie prénatale de la HDC consiste à stimuler la croissance des poumons en obstruant la trachée des bébés avant la naissance. Cela permet d’emprisonner le liquide produit par les poumons et, ce faisant, d’accroître la pression à l’intérieur de ceux-ci. Cette augmentation de pression sert de signal qui pousse le poumon à se développer. Cette opération est expliquée plus en détail ci-après, mais fondamentalement, elle peut techniquement être réalisée durant la grossesse sans soumettre le fœtus à un risque accru de décès intra-utérin, comme c’est le cas de la chirurgie fœtale ouverte.

 

Comment un poumon se développe avant la naissance?

 

Pour comprendre la solution alternative actuelle à la chirurgie fœtale ouverte, il convient de savoir comment le poumon se développe avant la naissance. La croissance des poumons est un processus très complexe qui est dicté par les changements naturels de pression dans l’appareil respiratoire. Durant la grossesse, le bébé ne fait pas usage de ses poumons pour respirer car sa mère lui fournit l’oxygène. Tant que le bébé se trouve dans l’utérus, les poumons contiennent un liquide aqueux qui est produit en permanence par les poumons eux-mêmes. Le liquide s’accumule dans l’appareil respiratoire parce que les cordes vocales, situées au-dessus de la trachée, l’empêchent de s’écouler à l’extérieur. L’accumulation de ce liquide augmente la pression à l’intérieur des poumons et dilate les voies respiratoires. Avant la naissance, le bébé se prépare aussi à respirer en effectuant une sorte de mouvements respiratoires (sans utilisation d’air). Il semble que ces mouvements respiratoires fœtaux jouent un rôle important dans le développement des poumons. Lorsque le fœtus « respire », ses cordes vocales s’ouvrent. À ce moment-là, le liquide s’échappe des poumons vers la cavité amniotique parce que la pression dans les poumons est plus élevée. L’ensemble du cycle d’accumulation de liquide – augmentation de la pression – respiration –libération de liquide crée des changements cycliques de la pression dans les voies respiratoires. Ces changements de pression, et principalement les épisodes d’augmentation de la pression et de dilatation des tissus, indiquent aux poumons de croître et de se préparer à la naissance.

 

Il existe une anomalie appelée « Syndrome congénitald’obstruction des voies respiratoires supérieures » (CHAOS – Congenital High Airway Obstruction Syndrom), qui est une obstruction congénitale de la trachée. Les bébés qui en souffrent développent des poumons très volumineux. Cela est compréhensible parce que la malformation empêche le liquide pulmonaire de s’évacuer de la trachée, ce qui entraîne une augmentation de la dilatation des tissus et une croissance accélérée des poumons. Ce cas naturel a conduit les médecins à penser que la croissance des poumons pourrait être stimulée par la fermeture artificielle de la trachée chez le fœtus. Comme le fœtus n’utilise pas ses poumons pour prélever de l’oxygène, l’obstruction de la trachée jusqu’au moment de la naissance ne devrait lui poser aucun problème. Il s’agirait simplement de trouver une manière d’occlure la trachée et de lever cette occlusion avant la naissance afin que le bébé puisse utiliser ses poumons pour respirer après la naissance. Sur le plan médical, cette intervention est appelée « occlusion trachéale » (OT).

 

Occlusion trachéale expérimentale

 

Le concept d’OT a été testé tout d’abord et confirmé lors d’expériences de laboratoire. Les poumons se développent vraiment après l’OT, à condition que l’occlusion trachéale soit étanche et que tous les liquides restent réellement dans les poumons. Cependant, les choses ne sont jamais aussi simples qu’elles semblent l’être à première vue. L’âge gestationnel auquel l’occlusion est réalisée et la durée de l’occlusion jouent également un rôle dans la qualité finale des poumons. Les expériences sur l’animal ont montré que l’OT peut développer les poumons si elle est effectuée suffisamment tôt. Toutefois, la taille du poumon n’est pas le seul facteur qui compte ; en effet, la manière dont il est capable d’échanger des gaz après la naissance, compte également. Le fonctionnement normal du poumon dépend largement de la présence de différents types de cellules dans la partie du poumon utilisée pour l’échange des gaz. En outre, l’expérimentation a indiqué qu’il vaut mieux lever l’occlusion trachéale à un moment donné pour décompresser le poumon. La levée de l’OT agit comme un signal important pour le développement d’un type de cellule spécialisée dans le poumon (la cellule alvéolaire dite de type II), qui produit un « surfactant » essentiel pour le fonctionnement des poumons après la naissance. Cette séquence de l’occlusion trachéale et la levée consécutive est appelée OT temporaire.Pour résumer toutes les informations qui précèdent, l’OT temporaire avant la naissance – au moins en partie – inverse le développement inadéquat du poumon (hypoplasie pulmonaire) chez les bébés atteints de HDC. L’OT temporaire améliore aussi la qualité des vaisseaux sanguins et modifie l’élasticité des vaisseaux.

La recherche continue à améliorer la croissance du poumon prénatal. Cela est possible, par exemple, en recourant à des médicaments en combinaison avec l’OT. Les scientifiques recherchent également d’autres voies pour déclencher le développement des poumons et, en définitive, pour trouver une manière d’éviter une opération prénatale.

 

De toute évidence, l’occlusion de la trachée chez le fœtus est une opération qui peut être réalisée dans un environnement expérimental, par exemple, simplement en la ligaturant. Pour le fœtus humain toutefois, ce n’est pas l’idéal. C’est pourquoi de nombreux chercheurs à travers le monde se sont efforcés de trouver une méthode acceptable de réaliser une OT temporaire durant la grossesse avec une effraction minimale.

Notre groupe a présenté quelques idées spécifiques qui ont rendu la procédure techniquement réalisable et acceptable :

 

(1)   Nous avons proposé d’utiliser un ballonnet, inséré dans la trachée, afin de l’occlure. Cette occlusion se fait par l’entrée « naturelle » de la trachée, c’est-à-dire par la bouche et la gorge du fœtus. De cette manière, on évite une incision du cou et le risque d’endommager des structures au cours de la procédure. Un autre avantage de l’utilisation d’un ballonnet est que l’on peut choisir sa taille par rapport aux dimensions de la trachée. De plus, un ballonnet flexible peut s’adapter aux changements de taille de la trachée à mesure qu’elle se développe durant la grossesse. Enfin, une occlusion à l’aide d’un ballonnet est plus facile à inverser qu’une trachée totalement ligaturée, même au cours de la grossesse.

 

(2)   Nous avons suggéré d’occlure la trachée du fœtus en utilisant une « chirurgie à effraction minimale ».

 

Cela est possible:

·         en créant une seule petite (3 mm) ouverture dans l’utérus (appelée « chirurgie à un trocart unique »)

 

·         en insérant tous les instruments à travers une très petite incision dans la peau de la mère (appelée « chirurgie percutanée »)

 

·         en utilisant des instruments chirurgicaux « de trou de serrure » (appelée « fœtoscopie », en analogie à la coelioscopie)

 

Comme l’ensemble de la procédure est également effectué par l’ouverture naturelle de la trachée (à savoir la bouche et la gorge) et le ballonnet est placé à l’intérieur de la trachée, la procédure est qualifiée de « endoluminale ». Tout cela explique le nom de l’intervention finale : Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion ou FETO (Occlusion trachéale endoluminale fœtoscopique). La technique a été pratiquée pendant des années sur des agneaux fœtaux, non seulement afin d’étudier ses effets sur les poumons et la trachée, mais aussi afin de développer des instruments spécialement conçus et de permettre à l’équipe opératoire de se familiariser avec cette technique.

 

Occlusion trachéale durant la grossesse dans la vie réelle

 

Comme indiqué précédemment, cette opération est effectuée à travers une incision cutanée de la mère et une incision utérine encore plus petite pour atteindre la trachée par l’orifice naturel. Elle utilise un ballonnet pour permettre l’inversion intra-utérine de la procédure et pour adapter la croissance trachéale.

 

Le traitement chirurgical des fœtus atteints de HDC n’est pas une opération unique, mais un processus séquentiel. Il commence par une orientation de la patiente vers l’un des centres de FETO, se poursuit par une séance de conseils et une étude minutieuses, la réalisation de l’occlusion, le suivi de la réponse du poumon, la levée de l’occlusion, l’accouchement dans des circonstances optimales et les soins post-natals optimaux, comme présenté dans le diagramme. Chacune de ces étapes est examinée en détail ci-dessous.

 

1.Evaluation et sélection du cas

 

2.Préparation à l’opération fœtale

 

3.Procédure de FETO

 

4.Période postopératoire et surveillance de la croissance des poumons

 

5.Retrait du ballonnet

 

6.Thérapie post-natale

 

1.                        Evaluation et sélection du cas

 

Les patientes qui envisagent la thérapie prénatale sont tout d’abord réévaluées dans l’un des centres de traitement de FETO afin de confirmer le diagnostic et d’apprécier si le bébé concerné tirerait réellement parti d’une opération prénatale.L’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisées pour mesurer la taille des poumons, afin de déterminer la position du foie et d’éviter, dans la mesure du possible, les principaux problèmes connexes. Cette échographie nous fournira également des informations additionnelles sur la localisation du placenta, la position du fœtus et, surtout, nous dira si la bouche du fœtus est chirurgicalement accessible.

Ensuite, une consultation dite multidisciplinaire a lieu avec un ou plusieurs spécialistes et/ou un travailleur social.Tout cela vise à s’assurer que les futurs parents ont reçu des informations optimales. Lorsque l’opération est autorisée, la totalité de la procédure (voir ci-dessous) est expliquée en détail, en insistant sur la période pendant laquelle le ballonnet reste en place, ainsi que sur les complications potentielles tant de l’intervention prénatale que des soins post-natals. Le moment de la grossesse où l’opération et la levée de l’occlusion sont prévues, dépend de la taille des poumons.

 

2.                        Préparation de l’opération fœtale

 

Les patientes sont admises peu de temps avant l’opération et leur séjour à l’hôpital dépend quelque peu du résultat de la chirurgie, mais en général il est d’environ 1 à 2 jours.Certaines évaluations préopératoires sont possibles, et les parents peuvent dialoguer à nouveau avec les médecins ou les conseillers. Les patientes sont légalement tenues de donner leur consentement écrit, comme pour toute opération. Un nouvel examen échographique sera effectué pour vérifier la position fœtale. Pour les patientes qui viennent de loin, l’étape 1 et cette étape peuvent être combinées.

 

 

3.                        Procédure de FETO

 

Pour l’opération de FETO, une anesthésie générale n’est requise que très exceptionnellement. Le chirurgien choisira souvent d’utiliser soit une anesthésie épidurale (injection dans le « dos » de la mère, comme pour un accouchement ou la plupart des césariennes), soit une anesthésie locale. Le fœtus reçoit également une médication afin qu’il ne sente pas d’inconfort au cours de la procédure et qu’il reste en place durant l’opération. Dans certains cas, il arrive que le fœtus doive être mis dans une meilleure position par une manipulation externe.

 

Le spécialiste de médicine fœtale opère ensuite une incision de 5 mm dans la peau de la mère et introduit une gaine encore plus petite (3,3 mm de large) dans l’utérus sous guidage échographique. À travers cette gaine, une petite caméra (le fœtoscope) est insérée dans l’utérus. Ensuite, le chirurgien peut observer ce qu’il se produit dans l’utérus sur un écran vidéo. Il détecte la bouche du fœtus, puis évolue vers la trachée. Juste au-dessus de la bifurcation des deux poumons, il insère un ballonnet. Celui-ci est gonflé avec un agent de contraste (pour permettre l’observation par IRM et échographie), puis il est ôté. Les instruments sont retirés, et il ne reste qu’un seul point de suture sur la peau. La mère peut recevoir des antibiotiques et d’autres médicaments pour empêcher l’utérus de se contracter. De 1 à 2 jours après l’intervention, la mère peut quitter l’hôpital.

 

4.                        Pendant que le ballonnet est en place

 

Le lendemain de la procédure, et régulièrement par la suite, la position du ballonnet est vérifiée et la taille des poumons est mesurée, à l’aide de l’échographie ou de l’IRM fœtal, si nécessaire. Il sera recommandé à la mère de ne faire aucun effort violent. Le nombre et le calendrier des visites seront organisés en fonction de la présentation du cas, ainsi que d’aspects plus pratiques et sociaux.

 

Il ne faut pas perdre de vue une chose importante tant que le ballonnet est en place. Jusqu’au retrait du ballonnet, les voies respiratoires du bébé sont obstruées. Si, pour une quelconque raison, le bébé vient à naître, le ballonnet doit être retiré pour permettre au bébé de respirer. Le retrait doit donc être effectué au plus tard au moment de la naissance. Idéalement, il est effectué avant. Même si cela est peu probable, le bébé peut naître plus tôt que prévu. À ce moment-là, la patiente doit être capable de se rendre au centre de FETO, où une équipe possédant les équipements et les compétences nécessaires pour retirer le ballonnet en cas d’urgence est disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. C’est pourquoi les centres de FETO proposent à leurs patientes un logement à proximité. Les patientes qui ne souhaitent pas demeurer à proximité du centre de FETO doivent garder à l’esprit qu’un accouchement prématuré peut créer une situation d’urgence, qui n’est pas toujours gérée de manière adéquate par du personnel soignant local car il n’est pas familiarisé avec la procédure. Dans une telle situation d’urgence, l’occlusion peut être levée soit en perforant le ballonnet sous guidage échographique ou par une césarienne modifiée qui permet au bébé de bénéficier du soutien du placenta pendant que le ballonnet est retiré par la gorge. Le retrait post-natal par perforation ou par la gorge est une autre option (non privilégiée). Le retrait prénatal ou périnatal du ballonnet nécessite des instruments spéciaux et une équipe formée et expérimentée. Les centres de FETO ne peuvent garantir cette condition en dehors de leurs propres institutions. Étant donné que les situations d’urgence ne peuvent être laissées au hasard, elles sont examinées de très près et précisées à l’avance.

 

Si la mère présente une perte de liquide, c’est qu’elle a très probablement subi une rupture de membrane. Par conséquent, elle doit être examinée et, après confirmation, être admise et traitée en conséquence. Dans la majorité des cas, cela ne provoque pas immédiatement des contractions, mais le risque en est augmenté. Si cela se produit, et que le travail ne peut être arrêté, il conviendra de tout préparer pour un retrait immédiat du ballonnet, selon la méthode la plus appropriée.

 

5.                        Retrait prénatal planifié du ballonnet

 

Pour le retrait du ballonnet, la mère sera réadmise dans le centre de FETO, et le moment de la réadmission dépendra du cas. Une médication visant à faire mûrir les poumons peut être administrée et, éventuellement, des antibiotiques pour prévenir les infections et des médicaments pour éviter les contractions utérines. Le retrait prénatal du ballonnet peut être réalisé par différentes techniques, mais le choix dépend largement du cas en présence. Le ballonnet peut être retiré exactement de la même manière qu’il a été inséré, c’est-à-dire par fœtoscopie, ce qui ne diffère guère de la première procédure. Sous l’œil direct de la camera, le chirurgien saisit le ballonnet par la queue et le retire (éventuellement, après l’avoir perforé). Sinon, le ballonnet peut être perforé sous guidage échographique.

Une fois le ballonnet retiré, la mère est hospitalisée pendant une courte période (1-2 jours), juste après la première procédure. Si l’évolution postopératoire se déroule sans incident, la mère quitte l’hôpital et est réorientée vers son centre local de soins tertiaires. On laisse la grossesse se poursuivre et l’accouchement est planifié.

 

Dans de très rares cas, il est nécessaire de retirer le ballonnet par une césarienne modifiée, au cours de laquelle le bébé est sorti en partie, afin qu’il reçoive de l’oxygène à travers le placenta, pendant le retrait du ballonnet. Si cette procédure doit être effectuée, la naissance du bébé et le retrait du ballonnet auront lieu au même moment ; cette procédure doit donc être planifiée plus tard dans la grossesse.

 

6.                             Naissance et thérapie post-natale

 

Encore une fois, les bébés atteints de HDC doivent naître dans des conditions optimales. Chaque fois possible, le moment de la naissance sera planifié à l’avance afin de pouvoir compter sur la présence de toutes les personnes nécessaires. En l’absence de problèmes simultanés, le bébé naîtra généralement autour des 38 semaines. Les soins post-natals immédiats de ces bébés incluent la réanimation et la stabilisation, l’assistance respiratoire par une ventilation adaptée, l’utilisation d’une médication pour faciliter la fonction pulmonaire et la circulation sanguine et, éventuellement ou, d’autres techniques. La chirurgie est proposée lorsque le bébé est stable du point de vue respiratoire. Cela se produit, en général, au cours des 10 premiers jours de vie. Les néonatologistes responsables peuvent toujours contacter les centres de FETO pour obtenir d’éventuels conseils, car les centres sont plus familiarisés avec la gestion d’un bébé après le traitement avec le ballonnet.

 

 

Résultats actuels de la FETO

 

Actuellement (2009), les centres de FETO possèdent une grande expérience en matière de chirurgie « de trou de serrure » durant la grossesse (plus de 500 procédures par centre). Ces centres jouissaient, à la fin 2008,  d’une expérience de plus de 210 procédures de FETO. Cette opération bénéficie dès lors de statistiques plus que raisonnables, notamment quant aux effets et aux complications potentielles.

 

Il est important de savoir que, jusqu’à présent, l’opération était UNIQUEMENT proposée dans les cas dits sévères. Pour ces fœtus, les prévisions annoncent une évolution très difficile. L’expérience dans d’autres cas est limitée ou inexistante. Lorsque le diagnostic était posé en temps opportun, l’insertion du ballonnet était généralement effectuée entre les 26 et 28 semaines révolues de gestation. Idéalement, le ballonnet était ôté à 34 semaines de gestation ; ensuite, les patientes étaient orientées vers leur centre local de soins tertiaires. La durée moyenne de l’opération est d’environ 10 minutes. Dans quelque 3% des cas, il n’était pas possible de placer le ballonnet dans la position correcte à la première tentative, principalement en raison de la position délicate du bébé. Une seconde procédure était nécessaire dans 5% des cas, soit parce que la première procédure n’avait pas réussi, soit parce que le ballonnet s’était inopinément dégonflé.

 

Les prévisions de survie des fœtus souffrant d’hernie diaphragmatique congénitale du côté gauche et d’hypoplasie pulmonaire sévère, qui sont uniquement traitées après la naissance, sont de moins de 25%. Les chances de survie, après une FETO, ont doublé à 50%. La réponse pulmonaire semble proportionnelle à la taille du poumon avant la procédure. En d’autres termes, les fœtus qui présentent des poumons un peu plus volumineux dans le groupe de ceux qui ont initialement de petits poumons, offrent une meilleure réponse que ceux qui ont des poumons extrêmement petits. Un autre facteur important prévoyant la survie finale est la durée de la gestation à la naissance : lorsque les bébés naissent après 32 semaines, la survie, après la FETO, est de 60%. Les chercheurs conçoivent actuellement un essai (lien) dans ce groupe qui devrait démontrer si la thérapie fœtale augmente réellement la survie des fœtus atteints de HDC sévère. Cet essai devrait être lancé au début 2010.

 

Effets indésirables connus de la FETO

 

La FETO est une opération à effraction minimale (également connue sous le nom de chirurgie « de trou de serrure »). Ni la FETO ni aucune autre opération fœtale de trou de serrure ne sont réputées entraîner un risque de complications sérieuses pour la mère.

 

La complication la plus commune et la plus importante de la FETO est la rupture prématurée des membranes avec perte vaginale de liquide amniotique. Ce problème se produit dans quelque 5% des cas durant la semaine qui suit la FETO et dans 15% des cas durant les trois premières semaines. La perte de liquide amniotique peut se poursuivre pendant plusieurs semaines jusqu’à l’accouchement. Dans certains cas, la rupture des membranes entraîne un accouchement prématuré. Dans d’autres cas, la perte peut s’arrêter et la grossesse se poursuit normalement.

 

Les conséquences d’une naissance prématurée dépendent du moment de la gestation auquel cette naissance se produit. Les bébés normaux nés après 32 semaines survivent en général sans aucun problème à long terme, mais peuvent nécessiter des soins néonatals intensifs pendant quelques jours, voire plusieurs semaines. Toutefois, chez les bébés présentant une hernie diaphragmatique, le problème supplémentaire de prématurité peut accroître le risque de décès ou de problèmes de respiration et d’alimentation à long terme.

 

Par conséquent, en cas de rupture des membranes, les patientes sont réadmises et soigneusement examinées afin que le ballonnet puisse être retiré en toute sécurité avant la naissance ou, au plus tard, à la naissance. Cette démarche permet de prolonger la grossesse sans risques et évite toute situation critique liée à des problèmes de retrait du ballonnet à la naissance par des médecins inexpérimentés dans ce domaine. Les centres de FETO offrent ces services 24 heures sur 24.

 

Les expériences sur l’animal effectuées auparavant ont montré que le ballonnet ne cause aucun dommage grave à la trachée. C’est également ce que notre expérience nous a enseigné avec la majorité des bébés nés après la FETO. Toutefois, on a observé chez quelques bébés un élargissement local de la trachée. Il n’est pas certain que cet élargissement soit dû au ballonnet, au tube de ventilation introduit dans la trachée après la naissance (qui possède également un ballonnet) ou à d’autres complications découlant de l’hernie diaphragmatique elle-même. Nous devons néanmoins émettre l’hypothèse que cela peut être dû au ballonnet. Cet élargissement a compliqué certains cas par des problèmes respiratoires. Cette question fait l’objet d’un examen minutieux.

 

Parmi les autres complications qui peuvent apparaître dans environ 1% des cas, figurent un saignement localisé ou une infection de plaie au niveau de l’orifice d’entrée des instruments.